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中医十大名方-小柴胡汤讲解

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  • 作者:邓中甲
  • 日期:2019-09-17
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  讲和解少阳,一般从邪在半表半里,这个概念抽像,以《伤寒论》病邪由太阳到少阳,由表到半表半里,这个特定病位做为根据的,以小柴胡汤做为代表方剂的。所以少阳病一些特点,那是病位它有半表半里特点。 

少阳病特点

病位:半表半里 

病势:太阳传少阳──正气受损。(之所以能够太阳传少阳,说明正气受损,外来皮毛,太阳这个屏障挡不住,病邪到半表半里,还没有引起气血的受损,只能说是程度叫轻浅的正气受损,所以外邪开始内传) 

病变特点─正邪相争,胆火上炎,气机阻滞,津液壅滞 

  少阳(三焦)和胆相表里,手足少阳的关系,所以邪犯三焦,半里之热就产生,随之会产生胆热,既有经脉相通,又有气郁化热,有一定的胆热上犯的特点,相应就产生胆胃不和的特点。胆胃不和,因为生理上胆和胃,肝、胆、脾、胃,是非常密切联系的,肝的疏泄,胆汁的分泌,帮助脾胃的运化。由于三焦涉及水道,往往会引起津液的壅滞。这也就是为什么我们说服了小柴胡汤和解少阳,可以上焦得通,津益得下,胃气因和,胆胃恢复协调。少阳之气疏通,水道通畅,这是少阳病的共同的一些病位、病势、病变特点。学小柴胡汤,应该了解一点这方面的前提。 


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少阳病病机

  血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,藏府相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,小柴胡汤主之。服柴胡汤已,渴者属阳明,以法治之。《伤寒论》 

从主治来讲,有四个症是最重要的。 

1.往来寒热 

2.胸胁苦满 

3.默默不欲饮食 

4.心烦喜呕。

  这几个症充分体现出邪在少阳特点。胆胃不和的特点。所以小柴胡汤证的病机归纳,往往讲两条。一个是邪聚少阳,一个是胆胃不和。《伤寒论》上讲,“血弱气尽,凑理开,这主要指的已经有一定的正气损伤,凑理,体表表气不足,不能御邪,因者顺也,病邪趁势,趁血弱气尽,趁势入里了,与正气相搏,邪正相争居于胁下,我刚才说了,邪正相争于半表半里这个部位。那正邪分争,在这个特定部位,是造成寒热往来,这种特殊热型的一个基础。因为在这个地方,正气略有损伤,不能够像体表一样的,持续抗邪。邪正相争就发热,正气退缩,那就邪正脱离接触,不发热,不能温煦体表,反而畏寒,因此造成发热、畏寒,往来交作。就是往来寒热。所以这一段描述,实际上就是描述邪症相争在半表半里阶段的特殊热型。 

  由于少阳三焦,手足少阳经气相通,涉及到半里有热,影响到胆热。所以发生胆热犯胃,胆胃不和。胆胃之气上逆,内热发生可以引起心烦,喜呕是胆胃肢气上逆,喜呕、口苦,胆热循经上炎,可以咽干目眩,作为肝胆疏泄之气,经气不利,疏泄受影响,可以默默,神情默默,抑郁不舒,神情默默,胆胃不和那不欲饮食。 


  伤寒少阳证

正邪分争往来寒热

气机阻滞胸胁苦满,神情嘿嘿

胆热

循经上炎咽干、目眩、心烦

犯胃失和口苦喜呕,不欲食

苔薄白、脉弦

其它证:妇人伤寒,热入血室,痢疾,黄胆,内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证


  从小柴胡汤证的主治来看,它反应出来的正邪分争、气机阻滞、胆热上犯以及胆胃不和。从表现来归纳,它是属于邪聚少阳特殊这个病位。引起脏腑之间的关系,胆胃不和。 

  至于小柴胡汤主治后面,妇人伤寒,热入血室,痢疾,黄胆,内伤杂病见少阳证者(前提是见少阳证),有邪聚少阳的特点,或胆胃不和的相应症状,相应症候。这也是小柴胡汤在灵活运用时候,可以使用的证候。 

  妇人伤寒,热入血室,小柴胡汤的确还是很好,血室是指什么?当然不同的人有不同的看法,成无己说的是冲脉,冲为血海,血室他认为是冲脉。更多数的,包括张景岳,开始他认为是胞宫,现在一般人认为是胞宫。所以热入血室这类证候。当然多种情况可以发生,最多见的是产后月经来潮,这种时候。所以小柴胡汤在治疗热入血室,病案历来也很多,同学们初起学习,有的时候这个热入血室,包括研究生,因为可能没有很多看过,往往初起在临床不容易反应出来。实际上这类临床上还是多见。特别是热入血室引起一些精神症状,包括一些类似癔病一类的,这个方为主,能起比较好的效果。所以有时候涉及到临床,也有一个望闻问切比较仔细,特别望诊了解病史,这个非常重要。有很多就粗略的望一下,放过去了。 

  过去带研究生实习时候,到一个基层医院,我记得一例病例,她往往想不到,这个热入血室,比较强的一种精神病的反应,当精神病治了。因为当时带的学生,和当地的医院,中医界的一些朋友,那个地方经常去,每次去,他们要求,就是说看病,很重要是个思路,你怎么想到这个证上,你问每句话这个意思,是要什么?希望,他们叫现场直播,你脑子怎么想,嘴巴就把它说出来。我想了解什么?怎么问?再问。回答然后分析,当然这个虽然慢一点,做为大家讨论学习,比较方便。 

  那天下午两点,到中医医院,经过大厅一个乒乓球桌上,睡了一个年轻女的,后来问,19岁一个女孩子,有几个人按着她,她很强,所以自己觉得,因为要现场直播,这个病人肯定马上等下就要来看了,我得想想看,我跟他们讲,这看起来是个精神病,因为有一段时间,我们精神病辨证论治,集中治过一些,当时脑子里是在想精神病,有可能是哪几种基本类型,结果进去看病的时候,家属扶着,架着进来的,但是位置上,看病位置上,已经有人排在前面坐着,我就觉得突然一声,她就把前面坐一个老头子,一个老人脖子一卡,大家就赶快把她拉开,我说那就其它人到外面,就给她先看,不看她的话,其它安定不了了。当时就说,她这病多久了,问了一句,因为一般找到中医看精神病,不会病程短,都很长了。都是西医看剩下来了。她妈妈回答,(家里来好几个人),说生病了20天,那病程相对像这个症状就很短。那我想这个,可能不是精神病人。再哪个医院看过呢?说现在就在县人民医院住院,住了一周了。20天怎么才住院一周呢?初起是在乡村的卫生医院看,原来是感冒,发高烧,治疗一周都不退,加上开始看病在家里,后来发烧搞到卫生院,一周反父复的不退,又起来了,一下又下去。不得已才到县人民医院,县人民医院一看,住院,后来烧退下来了,退下来以后,就发生神志逐渐的不很清楚。当然再了解情况呢,大便都要吃通下的来导,西医通大便的药,而且精神时清醒时不清醒,手脚开始强直,当地的西医觉得这个病,一开始你是感冒,其它各种检查做了也查不出什么,所以听说我们去了,就介绍是不是中医看一看。 

  突然遇到这个,有的时候,不一定你想得到那个方面去,所以就开始问她,初起感冒,那个时候包括除了发烧其它症状,问的当中,突然脑子,中医看病有时候有灵感,突然回过头,我问她妈妈,是不是她这个感冒开始的时候,正是她月经来潮的时候,你如果不提醒,家属说不出来的,所以一说,她妈妈说那个就是她月经来潮的时候,当然你问到这一句的时候,你不用解释,在场那些医师听到,中医马上异口同声,哦,热入血室,那这就是热入血室。 

病机

邪踞少阳,胆胃不和。 

治法

和解少阳,调和胆胃。 

方义分析

君药

柴胡

散半表之邪
疏理气机

和解半里的基本结构

臣药

黄芩

清半里之热
清泄胆火

佐药

生姜
半夏

和胃降逆
疏通水道

人参、大枣

益气扶正

助正袪邪

佐使药

甘草

防邪内传

  君药柴胡,在这既可散半表之邪,又能疏理少阳气机,和肝胆气机。在小柴胡汤里是散半表之邪为主。柴胡要发散必须量大,从小柴胡汤里用的柴胡量,在仲景用柴胡当中是很大的。他用到半斤,是黄芩的一倍有余,黄芩三两,所以柴胡在小柴胡汤里边,用量要偏大。它才走表散邪。散半表之邪。 

臣药黄芩擅长清半里之热,所谓半里,内热最早发生的这个部位,相当于内热的浅层,黄芩说它清上焦,清肝胆,上焦是浅,上中下三焦,它有一个浅深问题。清半里之热,又能清泄胆火。针对胆火上犯,胆热犯胃,针对于这个。所以柴胡、黄芩,后来就构成了一个和解表里,半表半里同治了。和解表里的一种基本结构。后面像蒿芩清胆汤。这些后世方都是模仿这种结构。根据病机侧重不同,调整一些药味来主治的。从思想、思路上,还是和解表里的一种结构。 

  佐药,生姜半夏可以看作一组,当然过去多强调生姜半夏的和胃降逆作用。生姜半夏同用,在仲景,有个小半夏汤,不但和胃降逆,还可以有散水化痰作用。小半夏汤是用来治疗痰饮呕吐的。所以在小柴胡汤里,它能够散水和燥湿结合。半夏,说它能转输津液,疏通津液。实际上有疏通水道,促进津液运行,避免三焦水道气机阻滞,津液停聚,所以服小柴胡汤能够上焦得通,津液得下,水道通畅。所以生姜半夏可以和胃降逆,疏通水道。 


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  人参、大枣呢,和使药的甘草,有益气扶正的作用,是考虑到血弱气尽,凑里开,病邪之所以能够到半表半里,都有一定的正气损伤,用它可以助正祛邪,同时防止半表半里之邪内传。有这个特点,因为这本身也体现一种补泻合剂。病位上来讲,寒热并用,所以小柴胡汤作为和解方来讲,和法的方很典型,又调和胆胃,平其亢厉,又可以针对部位,又是寒热并用,又是补泻合剂。 

  甘草既是助人参益气,有可以调和表里寒热两类药,所以小柴胡汤里反映出一些基本的配伍结构,譬如柴胡、黄芩的配伍,生姜、半夏的配伍,都形成这些基本的配伍结构。对后世的影响也很大。 

通过这个方义的分析看得出,小柴胡汤总体上是祛邪为主的,兼顾正气。它的扶正药,以人参为代表,它主要还是助正祛邪。针对正气亏损并不很重,所以不是一个大补元气了,以少阳半表半里为主,兼可以和胃气,生姜半夏兼有和胃作用。所以胆胃同治,这是配伍特点。 

辨证要点

  往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,口苦,咽干,目眩,苔白,脉弦。 

  使用基本依据来讲,《伤寒论》张仲景说,有柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。这里实际上套论得很多,有的甚至于小柴胡汤,涉及到主治证候当中,包括像口苦,咽干,目眩这些,都认为一证,就一个症状就行,这就太泛化了,实际上它但见一证便是,能够基本说明小柴胡证的,它柴胡证,但见一证便是,不必悉俱。就是说能够反应出在半表半里特点的,比如寒热往来,以急胆胃不和,当然也包括了经气不舒,胸胁苦满,默默不欲饮食,神情默默,不欲饮食,心烦喜呕,这种出奇内热,胆热,造成胆胃之气上逆,胆热犯胃,胆胃不和。这几个主要的侧重,发生在哪一个方面,都可以用这个方作基础方。并不是说教材上写的这么多表现全都是要全了。现在也有些认为,参考书上,就认为口苦,咽干,目眩,像这些不一定都全,有柴胡证就是指的前面这个,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲饮食,心烦喜呕,柴胡证。但见一证便是,有的认为其它证见一个方面,这也是一种说法。但是在辨证要点当中,以前面这四个为主。它说明侧重在,或者在半表半里,寒热往来,或者胆胃不和。各种表现,具体是胆热犯胃的。用小柴胡作基础。 

用量特点

  柴胡重用,柴胡大于人参、甘草一倍以上。这不仅是从张仲景的配伍来,很多医家是他们用的当中的一种体会。总体来讲,我觉得这个用量特点,主要把握,用柴胡来散的话,必须在它常用量范围内,要用大剂量。不能够像现在用在逍遥散、四逆散里边那个用量不行。 

如果对比一下,在像柴葛解肌汤这些里面用的柴胡,也是偏于这些作者他曾用量的一个大剂量,也是偏于较大的。比一般的疏肝用量要大,它才发散。 

临床应用 常用加减

里热偏重

心烦不呕

去半夏、人参,加瓜蒌

口渴

去半夏,加天花粉

肝脾不和

腹中痛

去黄芩,加芍药

气滞痰郁

胁下痞硬

去大枣,加牡蛎

水气凌心

心下悸,小便不利

去黄芩,加茯苓

表邪仍在

口不渴,外有微热

去人参,加桂枝

兼有肺寒留饮

兼咳嗽

去人参大枣生姜,加干姜五味子


  这个加减的参考,也是围绕着半表半里的热的状况,以及肝脾胆胃不和的一类特点,也考虑到一些三焦方面,水道方面。所以现在临床上,涉及到半表半里,三焦水道,兼有津液停聚的,应该说占很大的方面。所以到后来蒿芩清胆汤,这类用得就很多了。这还是结合仲景他的一个变化规律。如心烦口渴,说明里热偏重,还有伤津。当然温性的,温燥的半夏,这一个不适合。不但胆胃不和,还涉及肝脾不和;胆胃不和多以呕吐,口苦这类形式出现,肝脾不和,多以腹痛形式出现,所以加芍药,是张仲景喜欢调和肝脾的,柔肝止痛,常用。如果说三焦系统,或者像胁下,有气滞又加水湿停留,造成胁下痞硬,那要软坚散结,大枣甘滞,去掉,加牡蛎可以软坚散结;水气凌心加茯苓,在仲景《伤寒》、《金匮》里,茯苓主要是治水的,用茯苓补脾益气,健脾益气,唐以后用得才多。仲景方里很少。基本上都是渗湿利水,或者平冲降逆这个作用。 

如果表邪还在,那就加桂枝;有咳嗽,一般是兼一点痰,去掉甘温之品,补益之品,干姜五味子,温化和防止肺气的耗散。 

使用注意

阴虚血少者禁用。 

那是用柴胡量较大,柴胡容易伤损肝系统阴血,所以阴虚血少一般不用。 

  小柴胡汤主要体会它能够和解半表半里,是通过这种基本结构,而且邪在半表半里,味什么产生这些证候表现。还有邪在半表半里,怎么引起了胆热犯胃,胆胃不和,对应性才能理解这个方的一个构成。而且从家减变化去看,这个方本身也是动态的。既然在半表半里,它有侧重半表,侧重半里的区别。而且引起少阳经气不舒,进一步可以引起胆胃、肝脾这些的关系,三焦是水道,所以会引起津液方面壅滞的表现。所以过去在小柴胡汤的认识上,涉及到津液这方面的,相对来说讨论的较少。 


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