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方剂讲解之小青龙汤-中医十大名方之一

  • 来源:转载
  • 作者:邓中甲
  • 日期:2019-08-26
关键字:方剂

小青龙汤和大青龙汤是两张,都是在《伤寒论》里称为青龙的。《伤寒论》里对方剂的命名呢,一般有这样几种形式, 


一个以君药命名的最多,如麻黄汤,桂枝汤。这类的命名很多都是一药物来命名的。方中作为主要的,或者认为非常重要的这些药物命名。还有以证候的特点,或者证候里面主证这类命名的,譬如说四逆散,这些它是这个证候里反映的主要症状,构成主证的那个部分。 还有命名按照方剂的功用,或者说体现的治法。或者是一些治法功用和这个主证结合。譬如通脉四逆汤,又有功效,又有它的主要临床表现。


象我们现在遇到小青龙汤,前面讲到大青龙汤,以及后面要讨论到的白虎汤,真武汤,这类又是一类命名方法。这个命名方法。我们现在看到似乎比较生疏,但如果看到《汉书》里边所反映出来,当时汉代可以说各个方面都是以阴阳五行为纲的,受此影响,张仲景从《伤寒杂病论》整体来看,我们估价的话,它仍然以三阴三阳为纲,以木火土金水五行为纬,这样构成。当然五行得结合五脏系统,以脏腑辨证为主,适合于内科杂病。因此后来到宋代林亿他们校正医书局,整理古籍把它们分为两本,三阴三阳是外寒侵犯人体,由表到里,由实转虚,这样一个过程分为阴阳两部分,阴阳各三纲,形成一种六经辨证。《金匮要略》里以病分类,而病下面以脏腑病辨证,实际上也奠定脏腑辨证的基础了。 


那小青龙汤,青龙在《内经》以后,五脏五行相配,青龙配东方,东方主春天。青,在过去《内经》之前的话,一直向上推,春秋战国,那时候天上的五行学说,和地上之五行,方位是东南西北中,相应的天上有五颗星,中国古代最早就认识到天上有五颗星,主要的是东方辰星、镇星、岁星、太白星、萤惑星。《内经》上有,《内经》上还是用的这五颗星的名字。但是到了西汉后期,东西汉交界的这段时间开始,基本上全部转过来,转完了。西汉前期仍然是按照《内经》上,以及在春秋战国时期,天上五颗星的描述,和地下木火土金水的相对应,到东西汉之间,后来由于整个的,比如从方位结合五行,包括建筑方面的,包括天文学方面的,都要用很多这个五行学说用五颗星来代表,用这些名词,所以当时统一了一下,辰星、东方的,早上象辰星,启明星一样升起,早晨嘛,那就把它定为青龙。西方的星,定为白虎。中央的星是黄龙,北方的星是玄武,玄武后来到了清代,康熙皇帝叫玄烨,所以避讳,改为真武,到了南方时,这个朱雀了。过去南方的荧惑,春秋战国时荧惑星,后来变朱雀。所以到了北京的故宫,或者到了南京的明孝陵,南京朱元璋开国建的首都,北京是明清两代主要帝王都在那里,它宫殿的四平八稳东南西北中,建筑物上都能反应出这五颗星,是以五类动物,结合方位,结合五种颜色,这样来概括这五行木火土金水的。所以这些方应该都是很重要的。据此推断,《伤寒论》里应当有朱雀汤,应当有黄龙汤。 


但是《伤寒论》经过了东汉末年的战乱,那个时候保存比较困难,都是像竹简这些上面刻字的书,所以西晋王叔和整理的时候,已经是看得不全的了。以后又到了宋代再整理,这个期间人们也多发现,就说缺少黄龙、缺少朱雀。那就不是缺少两个方的问题,纲领性的,三阴三阳,那也套得五行呀,纲领性的这都是很重要的方,那怎么会没有了呢?有些也想增补,所以比如说,在隋代出了个朱雀汤,后来《千金》、《外台》里反应出来的,朱雀汤性味上应当是苦寒的,朱雀,南方,应当是苦寒的,类似于推论的,类似于黄连解毒这一类的。应当中央一个黄龙汤,黄龙汤应当性是比较平和的,在中央,类似于四君子一类的。这一方对后世,它有的想,比如黄龙汤到宋金这个时代,出现黄龙汤,它已经不是原来的。等于伤寒五行构架里边,应当有黄龙汤的特点。所以我说这个意思就是说,很多古籍里边,它是经过了历史时期很长,由于过去保存文献的一种手段,不像现代,所以也就有可能造成一些不全,残简这些情况。所以我看《伤寒论》里缺了很多东西,我们现存的。从这点也看出小青龙这类方,包括后面白虎、真武,这类都是在整个经方里居很重要地位的方剂。所以说明这一方的重要性。这都是一类方剂。 


小青龙汤为什么叫小呢?大青龙汤为什么叫大呢?青龙,龙古代都是跟水有关,过去县城里边都有龙王庙,一般来说,两种情况老百姓要去求它,一种情况,老天不下雨,干旱。现在科学发达了,古代要求龙王下雨。还有一种情况,发大水了也要去求龙王。说明都跟水的分布这些有关。所以所谓大青龙汤之所以称为大,形容它相对于麻黄汤来说,发汗力量大。整个《伤寒论》里用到麻黄用六两,又麻、桂合用,发汗力量很大,所以说大青龙如龙势兴云泼雨,龙王下雨时候,天上都是乌云起了,兴云泼雨,发汗力大,是形容这个大。小青龙汤呢,小青龙汤是用来治疗寒饮内停,外有风寒表实证,它擅于祛除寒饮,强调这点,所以说它如龙卷波涛之中,水泛能除。就像发大水了,龙在波涛之中,祛除水患。这是一种比喻,大、小青龙汤是比喻。当然这个也有助于通过方名去引导学员推导它的功效。 


小青龙汤的主治证候的病机分析。主证病机分析:它这个表里同病。在《伤寒论》上主要讲解小青龙汤病机和它证候的条文,谈到“伤寒表不解,心下有水气,发热而咳,或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,小青龙汤主之”。这段条文我们分解一下,从病机来看,伤寒表不解,心下有水气,张仲景首先就摆了一个总体外寒内饮这个病机在内,它由表里两部分构成。对外,是个典型的外感风寒表实证,它仍然属于外感风寒表实证,这是麻黄汤证的范围。所以它应该有外感风寒表实证这病机,它反映的恶寒发热,当然恶寒重发热轻,麻黄汤证。你可以把这个主治证,这方面组装上去就行了,以麻黄汤证作为参照,因为它是个基础的风寒表实表现。恶寒发热,头身疼痛,无汗,脉浮紧,这构成表实的基本表现。再加上内有寒饮,这类病人,实际上很多平素就有寒饮,而寒饮发作的表现呢,咳喘,痰多清稀,胸膈满闷,咳喘痰多清稀这种痰饮是个寒饮,寒饮内停,发作时阻滞气机,那肺气上逆,咳喘之外,它阻滞气机还可以反映胸膈满闷,肺气上逆引动胃气上逆,这类病人经常咳喘发作同时伴有干呕。有胃气上逆表现。 


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相比麻黄汤证来讲,麻黄汤证纯属表证,它是一种基础的病机,所以是一个基础的方剂;那小青龙汤证内有寒饮,所以苔是白滑了,因为涉及到内在的气化,出现病苔,所以苔白滑,反映出寒饮的特征。这是我们分解开内外两部分证候和它们的病机,但是两者是密切连系的,在临床上,所以我们说这两者,外邪往往引动内饮,内饮可以招致外邪。这什么意思呢?同样是外感风寒证,发作的时候,有内饮的人反映的症状剧烈得很,外邪可以引动内饮,内饮招致外邪呢?引起感冒的话,有内饮的人呢,同样这么多人群,有内饮的,气候一变,很容易招致外邪的,出现外感风寒,可能性多得多,所以这是一种外邪能够引动内饮,内饮可以招致外邪,而内外相引呢,内外相互作用,内外相引,饮动不居。内外相引,饮动不居就是说由于他本身有寒饮,又外来风寒相加,外邪可以引动内饮,内饮招致外邪,这样相互地影响,当外寒侵袭引动的时候,原来素有的寒饮就可能泛滥,饮动不居就产生多方面表现的可能性。所以张仲景说,伤寒表不解,心下有水气,发热而咳,发热代表了体表的恶寒发热表证的这块,而咳代表咳喘痰多清稀,内饮这一块,表里同病。然后他还一大串或,或就是内外相引,饮动不居了。或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满,或喘者,当然这具体的这一点点研究,是伤寒的一些加减方法针对的,而且是《伤寒论》重点讨论内容。 


我们作为方剂学来说呢,这张方它的病机表里同病,而且内外相引以后,饮动不居泛滥,泛滥体表它可以水湿反映到体表,风寒可以带有水湿,水饮了,身体疼痛沉重,四肢头面浮肿,所以小青龙汤可以治疗像溢饮一类的,《金匮》 上,至于《伤寒论》原文当中或然证出现的一些加减方法,都是饮动不居,水饮泛滥所造成的。而这类水饮泛滥的一个很重要的条件,就是这种内有的寒饮,在外寒的引动之下发生。


我们刚才讨论到小青龙汤的病机分析,要注意内外两部分,外寒、内饮。再结合临床上,要注意内外的关系,这个很重要,不能孤立地看,有很多学员开始学习方剂,他往往外头里头两个,外头是个基本麻黄汤证,背下来,用麻黄汤证做为参照了,里边有寒饮,那记住就可以了。但真正在临床上多数病人,你治疗外寒,当然不能忘了内饮。那治内饮的时候,考虑防御外邪,而且他本身应汤有个稳定期和发作期的不同,所以这个方主要用于内有寒饮,又有外邪引动的一种发作期,那发作期控制了,表证没有了,还用这个方吗?那就不行了。这后面在临床应用要谈到。但是治疗没有结束,真证这类的控制是在平时温化寒饮,包括像苓甘汤五味姜辛汤那一系列方。我们刚才这是重点讨论的病机分析了。 


小青龙汤的方解(方义分析)

病机:外寒里饮证 

功用:解表散寒,温肺化饮 

外寒

里饮

麻黄\发散风寒
桂枝/宣肺平喘化饮

干姜\温肺化饮
细辛/助君药散寒

白芍:和营养血,制约麻桂,以防发汗太过

五味子 敛肺,防肺气耗散
半夏,和胃止呕,止咳化痰

佐使

甘草:理气和中,调和诸药

从刚才病机分析,它的结论是外寒内饮,外感风寒表实,里饮是里有寒饮,至于各个书上提法有时不同,但总体就是外感风寒表实证,引动了内在的寒饮证。治法就要表里同治了。发汗解表散寒,是麻黄汤体现的治法和功效。内证呢,温肺化饮,温肺当然是结合温脾肺,外寒的治法里的君药,制外寒这组可以看麻黄桂枝和芍药,有人说,从麻黄桂枝看,有点像麻黄汤的主要结构,麻桂相须,桂枝芍药看呢,有点像桂枝汤的一个基本结构,就是它的主体部分,阴阳并调,所以有些本科学员开始说,你一定说这个方是麻黄汤为主的一系列方剂,怎么不说是桂枝汤呢?这里的关键是说它是个从证候─恶寒发热无汗,那这一组外感风寒表实,所以麻桂相须在其中看做是君药了,这时候芍药则不是和桂枝来进行阴阳双向调节,而是它的和营养血在这里起到一个麻桂并用的情况下,防止它发汗过度,用它的酸收,和营养血,可以益阴养血,益阴养血嘛,阴柔制约麻桂,防止发汗太过。 

在里饮方面,这姜辛味(干姜、细辛、五味子)的组合,体现出来的,很重要的一个基本结构,配伍的一个临床上的基本结构,具体分呢,干姜、细辛应该说为主的,如果不以一个药组来分的话,姜辛味是温化寒饮的一个基本结构,一味一味药分析呢,干姜是归脾、肺经,虽然它温中为主,温脾胃,阳气,土能生金,往往温脾肺它都可以甘草干姜汤,干姜和下面佐使药甘草相结合,《伤寒论》的甘草干姜汤,就是用来温肺化饮的,而且体现了温补结合,针对脾肺之寒,内声之寒,温必兼补。干姜甘草温和补相结合。所以它体现温化的特点。 

细辛,它有两个作用,既可以帮助君药(麻桂)散寒,在这里更主要的是温散,温散可以温散水饮。 

五味子能收敛肺气,这是考虑到这类病人内有寒饮,平素的咳喘经常容易发生,而且能产生这个寒饮,往往脾肺阳气不足才产生,所以一方面用麻、桂,为了解表,是表实证用麻桂发散,一方面他咳喘,避免肺气耗散太过,用五味子敛肺。 


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应该说,如果分别药物来界定君、臣、佐、使,它是佐药范围。但也有方义分析,不必要一味一味药分析,因为你把姜辛味这种一温、一散、一敛,来温化水饮,敛肺。防止肺气耗散太过,这种结构看作是一个治疗寒饮的基本结构,尤其是将来后面,温化寒痰里边那个苓甘五味姜辛汤,它里面也是姜、辛、味,包括苓甘五味姜辛夏汤,姜辛夏仁汤,《金匮要略》一个系列了,都是建立在姜、辛、味的基础上,所以到后世,这个基本结构影响是挺大,所以可以把它看作一组,如果看作一组的话,外面麻桂这组看作是主体的,有表证当先解表,它做为一个君药部分,姜、辛、味是臣药部分。 


半夏,作为佐药,一方面它能够燥湿化痰,燥湿化痰就帮助、加强了姜、辛、味温化寒饮的力量。一方面它能和胃降逆止呕,针对了肺胃之气上逆了。 

甘草,既是佐药又是使药。佐药呢,它在治疗寒饮的方里,它又配有甘草,体现一种温补结合。所以它能够益气养胃,同时可以调和药性,整个调和表里两组药,调和药性。 

这是小青龙汤的一个方义分析,体现了一个表里同治,外散风寒,内化寒饮。这个结构是比较严谨的。在小青龙汤里面体现出来的基本配伍结构,像前面麻黄桂枝、桂枝芍药,这些在前面基础方里讨论过了。小青龙汤反映出来的主要是姜、辛、味,还在三仁方里第一次出现干姜、甘草配,实际上这个是仲景方里甘草干姜汤是一种基础配伍结构。 


小青龙汤的配伍特点:散中有收,开中有合。 

温 化 寒 饮 的 常 用 组 合

干姜甘草五味子

温化温散收敛

散中有收是唯恐散之太过,汗之太过。而从病人体质来讲,应该说跟麻黄汤比,虽然我们用麻黄汤证做为基础见证,做为参照,整个病人体质要注意就是说,和麻黄汤证不同,会又寒饮,说明正气已亏,所以它发散当中要有芍药这类酸敛,避免散之太过。那你做为寒饮来讲,一温一散,温化寒饮要开,但是又怕肺气耗伤太过,所以开中有合,又有五味子。这是小青龙汤配伍中不管在表的散,在内的化,都是考虑到使它祛邪不伤正,全面兼顾的。 


至于温化寒饮的常用组合,姜辛味这个组合,当然后来像射干麻黄汤这些,作为表证较轻,它散水饮的力量要大一些,内饮,表证较轻,不像风寒表实那么重,他不用桂枝和麻黄合用。这个方里用生姜,也是姜辛味的一种组合特点,因为温化寒饮的力量小一点,祛水力量大一点。后来形成了用姜辛味,干姜、细辛、五味子,干姜、细辛、五味子都有这样的作用。针对的情况要根据寒饮内寒证的轻重,以及外来需要发散的情况。 


运用:辨证要点

恶寒发热,无汗,咳喘,痰多而稀,苔白滑,脉浮。 

基本的外感风寒表实证(恶寒发热,无汗),和寒饮(咳喘,痰多而稀)的最基本表现做为根据,加舌像、脉像。这是运用小青龙汤的辨证要点。 

使用注意

阴虚干咳无痰或痰热证者,不宜使用。 

这使用注意应该不难识别,痰热类型及阴虚干咳无痰,这个是不适宜了。因为这个方总体比较温燥。 

随证加减

表寒轻证:去桂枝、麻黄改为炙麻黄。 

寒饮化热:加石膏、黄芩。 

喉中痰鸣:加杏仁、射干、冬花。 

鼻塞涕多:加辛荑、苍耳子 

兼水肿者:加茯苓、猪苓 

围绕病机所讲的几个方面特点。既然表里同病,就有表寒的轻重问题。表寒轻去桂枝,不必要发汗那么强,麻黄改为炙麻黄,但一般来说,我们喜欢麻黄改成麻绒,如果表证寒在,既使轻,改成麻黄绒,麻黄绒咚咚敲一下,炙麻黄它当然宣肺,一般用于咳喘,宣降肺气作用为主。散表力量更缓和了。用麻绒就比较恰当。当然更不用麻桂同用,发散作用太强了。这是外寒轻证。 


这类证,由于外有寒饮,外寒相加,外寒束表,也有可能内在寒饮化热,临床也常见。所以仲景方里也有小青龙加石膏汤,在临床出现苔上面白滑,上面有一层黄色,总体白的,上面开始有黄,有心烦,这个兼有总体寒证,寒饮,这个跟痰热不同,寒饮郁而产生热,这种热产生,寒饮可以化热,外寒入里逐渐可以化热,但总体仍然是表寒、里寒的,还是寒证。所以也可以根据寒热的程度,加石膏、黄芩。一般使用药物,寒饮痰多清稀,开始有点等于说排痰不利了,转黄,用黄芩、瓜蒌这一类。外寒入里化热,发热开始明显了,那加石膏。加减上它还有这个区别。笼统讲它都是兼热像。 


另外呢,有寒饮,我们讲咳喘痰多清稀,胸膈满闷是典型状况,胸膈满闷痰饮阻滞气机,严重的当然要降气,增加降气化痰力量。这方面不仅是张仲景,后世在麻黄与射干相配,是治疗痰气互结很常用的一个组合,现在很多医家,包括像近代的施今墨,他们很多都用麻黄和射干相配,痰气互结,射干是降气的,一宣一降,同时对痰气互结,化痰,散结,降气效果很好。不是光咳嗽,一般都是还有喘的,当然这里举了几个药物,射干,冬花这个做代表。 


如果外寒引起了肺系不利,也常用苍耳子散里一部份了,所以讲到这个,台湾有一个挺大的医院的一个中医,也是个主任,他一天开方里头很多开小辛香,所以这个思路来大家喊他(小辛香),病人发作,经常外感咳嗽发作,就是小青龙汤加辛夷散,因为他们用科学中药,所谓科学中药就是说颗粒剂一类的,计算机一打,一开药方就出来了,病人冲着可以吃,那配好的比例的,它小青龙汤几克,辛夷散几克,控制一点呢,用什么呢?香砂六君子,那也是对啦!调理脾胃,培土生金的控制阶段,就是不发作,寒饮不发作阶段,所以基本上是这个思路,后来大家就喊他小辛香,开始不知道谁是小辛香,那是小青龙汤加辛夷散,因为那里面慢性鼻炎之类特别多,所以这个思路随证加减,跟我们这个很符合。 


刚才讲到小青龙汤可以用于溢饮,内有寒饮,外邪引动泛滥,那可以兼水肿,像猪苓、茯苓,根据水肿的程度,这也是张仲景常用来治疗溢饮的一个方。 

这是随证加减。结合《伤寒》方里的一些用药特点。


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