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《伤寒论》之“性、位、向、量、和”辨证方

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  • 日期:2019-02-28
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汉·张仲景所著《伤寒杂病论》是一部临床专著,似乎已经是大家的共识,但对于作者为何以“伤寒”和“杂病”来概括所见疾病,历来说法比较多,笔者不揣浅陋,在此提出一些个人看法,大家指正。

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《伤寒杂病论》(下面简称《伤寒》)做为一部临床价值极高的中医经典,已为后人临床中所证实,研究《伤寒》的书籍汗牛充栋,理论众多。在此不再详述各学说。《伤寒》的辨证,前人多有论述,在这里,就“性、位、向、量、和”辨证法,与大家商榷。一个病,都有它特定的表现形式,我们从“性、位、向、量、和”五个方面来把握,可以提纲挈领,删繁就简的理解和运用仲景的思想方法。

明病性,定病位,测病向,度病量,期病和。是《伤寒》辨证的具体方法。

性——类也。指病的属性分类,包括去除各种特殊情况后的伤寒与杂病各自的属性,还包括各病往下细分出来的属性归类。

位——范围所及也。指病的影响范围。包括表里,内外,上下,三焦所属,脏腑,气血等方面。

向——审时度势也。指病的变化趋势和方向。说见病知源,其中最重要的内容就是把握病的变化方向。 

量——揆度浅深也。指病对身体的影响程度和各因素之间的影响程度。

和——向愈之机也。也是综合前面四要素后医患的良性预期。

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《伤寒杂病论》的疾病属性分类

一,《伤寒》从发病学上的属性分类。

千般疢难,不越三条: 一者,经络受邪,入藏府,为内所因也;二者,四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也;三者,房室、金刃、虫兽所伤。以此详之,病由都尽。

发病,就是从得病后表现出来的问题着手,而非从“内因”“外因”和“不内外因”之类的原因上进行分类。五邪中人,五志过极,五劳所伤,都只是条件,而非必然致病。生物生存在自然界中,必然要与自然要相适应,才会保持自身生命的相对稳定和种群的延续。导致不稳定的因素,都属于发病原因,通常称为病因。

但有原因不一定有同样的结果,比如天气的寒热变化,自然界中存在的“邪气”、“疠气”、“戾气”、“异气”、“毒气”、“乖戾之气”等。处于这种环境当中,发病的机会将增大,但不一定都会发病。内经中说“正气存内,邪不可干”。既然有发病有不发病,那么怎样避免不发病,就属于养生方面的问题了,内经提出“虚邪贼风避之有时,恬惔虚无,真气从之,精神内守,病安从来?”。

《伤寒》提出“若人能养慎,不令邪风干杵经络,适中经络,未流传藏府,即医治之,四肢才觉重滞,即导引、吐纳、针灸、膏摩,勿令九窍闭塞。更能无犯王法、禽兽灾伤,房室勿令竭乏,服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘,不使形体有衰,病则无由入其腠理。”这些内容,从各角度对预防发病做了阐述,也都是养生的内容。已经发病后的情况,是《伤寒》的研究重点。

从伤寒的发病学说可知,病因只是发病的必要条件,但不是发病的充分条件,只有当条件必要且充分的情况下,才会引起发病。发病与不发病,是系统因素相互作用的结果。《伤寒》所研究的发病后身体状态,也是一个系统状态,所有病因,只是系统要素。

以系统的方法来划分发病后的状态,系统的分类,就必然有特殊情况,特殊的情况在每个分类标准中,要先行划分出来,“房室、金刃、虫兽所伤”就是特殊情况,特殊情况需要特殊处理,也是《伤寒》的大原则之一。剩下的则为两大类:“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”叫做伤寒;“经络受邪,入藏府,为内所因”叫做杂病。

“四肢九窍,血脉相传,壅塞不通,为外皮肤所中也”之类的,源于各种原因,其中虽有五邪中人的各种法度,有自身“内因”导致的病变趋向,还有因失治误治引起的身体改变,但属性上看总是引起“血脉相传,壅塞不通”,既然壅塞不通了,身体就出现了相应的剧烈的变化,这是伤寒的典型表现。

“经络受邪,入藏府,为内所因”之类的问题,藏腑受病,病情表现则相对稳定,病的属性上归为杂病。

仲景自序中说“余宗族素多,向余二百。建安纪年以来,犹未十稔,其死亡者,三分有二,伤寒十居其七”,其中的十居其七的伤寒,就是以此法分类而得出的数据。

二,《伤寒》从治疗学上的属性分类。

特殊情况,需要用特殊的办法处理,特事特办,不拘于形式。这里不做详述。

过去有句老话说“走马看伤寒,回头看痘疹”,意思就是伤寒、痘疹之类的病,变化迅速,医生才看过开了药,马上药就与病情不相适应了,得骑着马赶紧回头重新诊治,慢了恐怕就出问题。问题出在哪里呢?出在看伤寒没有做到见病知源!

“见病知源”,正是诊治伤寒的核心技术。所谓见病知源,就是对一个人当前的病,能知根知底的把握,病从何而来,将会怎样,当前最大的问题是什么,加重与减轻的因素有哪些,如何处理是正确的,又如何处理是不恰当的等等。

关于杂病的治疗,遵从一个原则,就是“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,从发病学的分类可以看出,杂病相对于伤寒来说,病情稳定,治疗以调节各藏腑的关系,使藏腑协调,才能达到病愈的目的。

伤寒与杂病治疗上虽然各有不同的方法,但都遵循“上工治未病”的原则。

伤寒与杂病,治疗上还要注意的原则就是急则治标,缓则治本。急当救表或者救里,依据哪个问题对身体影响的大小来确定。“夫病痼疾加以卒病,当先治其卒病,后乃治其痼疾也”。

三,从身体表现状态的属性分类。

伤寒部份,有太阳病、阳明病、少阳病、太阴病、少阴病和厥阴病,现在习惯叫做三阳三阴病,或者叫做“六经病”。前面说过,《伤寒》是以系统的方法来把疾病分类的,除了特殊情况以外,分为了伤寒和杂病两大类疾病,伤寒部份也需要除外特殊情况,这里有两种特殊情况:一是有阴无阳的情况,死不治;一是“厥阳独行”,有阳无阴。两种情况都阴阳离绝了,已经失去讨论的价值。

伤寒在排除掉两种“不治”的情况后,剩下的内容,也就是讨论的重点内容,有六大类,这六大类,又是从两大类分类的:“病有发热恶寒者,发于阳也;无热恶寒者,发于阴也”。

发于阳:太阳,阳明,少阳 发于阴:太阴,少阴,厥阴

太阳病,是最初出现的正气抗邪的表现,也是多数外感病的初期,以“脉浮,头项强痛而恶寒”为提纲内容。这也是临床最常见的发病情况。

阳明病,为正邪交争的白热化状态。胃家实是一个大体描述,除了大便干结不通的情况,也还有其它表现,重点表现为发热不恶寒,汗出,渴,脉大等。

少阳病,属于正气不太足的情况下发病,正邪分争,往来寒热,休作有时,嘿嘿不欲饮食,重点以胃气不和为主。

太阴病,已经进入阴病的范畴,为正气抵抗不力的状态。发热的可能性就不大了,所以只有手足自温,运化功能衰弱,所以胀满而吐,食不下,自利益甚,时腹自痛。这个时候如果再用下法来消除胀满,就行不通了,所以说若下之,必胸下结硬。胸下结硬,书中也多次提到,这就是所说的病发于阴而反下之,则为痞。

少阴之为病,脉微细,但欲寐也。少阴病表现出来的,对比太阴病来说,就不只是抵抗不足,而是“不抵抗”,所以手足冷,下利,脉微等,这些表现多数属于“阴病十八”的范畴。

厥阴病,属于一种正气被攻陷后的状态,各处寒热不调,虚实不均,各自为政,这就象是战后的伊拉克,出现的抵抗,不再是中央政府的抵抗,而是民间组织的抵抗,是不协调的抵抗,物资供应也各处不均等,完全是一种混乱状态。

上面六病为典型的发病情况,非典型的情况还有很多,“合病”、“并病”、“传经”、“坏病”也是必须明白的。

受各种因素影响后,一个状态下,会有多种不同的表现,比如太阳病就有太阳中风,太阳伤寒,太阳风温,太阳痉、湿、暍病的不同。同样阳明病也有正阳阳明、太阳阳明、少阳阳明的不同。其它各病亦然。

杂病的属性,则以藏腑受邪为主,表现为一种发病后相对稳定的状态。

各病表现出来的寒热、虚实、润燥,也包括在属性中,在此不做详述。

伤寒与杂病,两者是同一个系统下的不同表现,两者之间虽然有属性上的不同,但两者之间会相互转化。比如一个初起发热恶寒体痛脉浮紧的人,饮食正常,不呕不渴。

按上面的属性分类,就属于伤寒病发于阳的太阳伤寒表实证。发病几天后,恶寒发热缓解,体痛消失,出现咳嗽咯痰,病状从阳病转为阴病,病的方向有从表有向里的趋势。这时就介于伤寒与杂病的中间阶段。要是任其自然发展,会出现表证逐渐减轻直到消失,以咳嗽咯痰不渴为主要症状,这种状态会持续一段时间,表示病的属性已经转化为杂病。

若此时再因意外而出现恶寒发热,病又属于伤寒了。从各阶段表现出来的特征性的“证”来说,先表现的为麻黄汤证,中间过渡阶段则为小青龙汤证,后期则为苓甘五味姜辛汤证。这是临床最常见的情况。其它各种错综复杂的变化,就更为常见。

《伤寒杂病论》对病位的界定

“问曰:阳病十八何谓也?师曰:头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八,何谓也?师曰:咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八,合为九十病;人又有六微,微有十八病,合为一百八病,五劳、七伤、六极、妇人三十六病,不在其中。”

上面这段话,是对病发后身体所受影响的范围,做了一个大致的界定。

病位还包括表里、上下、三焦所属、藏腑、荣卫气血、整体与局部等方面。

就表里而言,区分表里是治疗顺序的基础:

“病发于阳,而反下之,热入因作结胸;病发于阴,而反下之,因作痞也。所以成结胸者,以下之太早故也。”

“太阳病。先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈。浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。”

“伤寒脉浮,发热无汗,其表不解,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。”

“伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。” 

“病发热,头痛,脉反沉,若不差,身体疼痛,当救其里。”

“汗出谵语者,以有燥屎在胃中,此为风也。须下者,过经乃可下之。下之若早,语言必乱,以表虚里实故也。”

“病人脉浮者在前,其病在表。浮者在后,其病在里,腰痛背强不能行,必短气而极也。”

“黄疸腹满,小便不利而赤,自汗出,此为表和里实,当下之,宜大黄硝石汤。”

就上下而言,也各有侧重:

“伤寒胸中有热,胃中有邪气,腹中痛,欲呕吐者,黄连汤主之。”说的就是上下各部的病状不同。

“伤寒六七日,大下后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。”

“狐惑之为病……蚀于上部则声嘎,甘草泻心汤主之。蚀于下部,则咽干,苦参汤洗之”

三焦也属于上下的范围不同:

“伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬。服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。”

“食谷欲呕,属阳明也,吴茱萸汤主之;得汤反剧者,属上焦也。”

藏腑经络的病位不同,各家论述众多,此处略过。 

荣卫气血,也是必须考查的病位:

“太阳病,发热,汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出。”

“病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉外。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。”

“太阳病,身黄,脉沉结,少腹硬,小便不利者,为无血也。小便自利,其人如狂者,血证谛也。抵当汤主之。”

“妇人中风,七八日续得寒热,发作有时,经水适断者,此为热入血室,其血必结。”

“寸口脉迟而涩,迟则为寒,涩为血不足。趺阳脉微而迟,微则为气,迟则为寒。寒气不足,则手足逆冷;手足逆冷则营卫不利;营卫不利,则腹满肠鸣相逐,气转膀胱,荣卫俱劳;阳气不通即身冷,阴气不通即骨疼;阳前通则恶寒,阴前通则痹不仁;阴阳相得,其气乃行,大气一转,其气乃散;实则失气,虚则遗尿,名曰气分”

“少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”

就整体与局部而言,关注整体的系统性,又注重局部对整体的影响:

“伤寒五六日,呕而发热者,柴胡汤证具,而以他药下之,柴胡证仍在者,复与柴胡汤。此虽已下之,不为逆,必蒸蒸而振,却发热汗出而解。若心下满而硬痛者,此为结胸也,大陷胸汤主之。但满而不痛者,此为痞,柴胡不中与之,宜半夏泻心汤。”

“伤寒,医以丸药大下之,身热不去,微烦者,栀子干姜汤主之。凡用栀子汤,病人旧微溏者,不可与服之。”

《伤寒杂病论》对病向的论述

无论伤寒还是杂病,病的由来都有原由有过程,病情的变化是常态,稳定是相对的。特别是伤寒,相对于杂病来说,变化更快。可以从变化的速度上来归类,变化速度快的,都可以按伤寒的标准和方法来看,古人有一种说法,伤寒可以钤百病,就是这个意思。不能把握病的变化方向,治疗就会出现走马看伤寒的问题,不能预知它下一步会怎样,用药也就难找到依据,并且没有侧重点。

伤寒论序言中说的庶可以见病知源,这个见病知源,就是要能预知病变的方向,看准它的变化趋势,病情是一个动态的病情,诊治也必须是在动态当中的诊治。仲景自序中说“感往昔之沦丧,伤横夭之莫救,乃勤求古训,博采众方,撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》,并《平脉辨证》,为《伤寒杂病论》合十六卷,虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,若能循余所集,思过半矣”。见病知源,是《伤寒》的思想精髓。也是治未病思想在伤寒辩证中的具体体现。

“伤寒一日,太阳受之,脉若静者,为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。”

——这是从病情的自然变化中对发展趋势的把握。

“伤寒二三日,阳明、少阳证不见者,为不传也。”

——这是从病程的时间中找变化规律。

“太阳病,头痛至七日以上自愈者,以行其经尽故也。若欲作再经者,针足阳明,使经不传则愈。”

——这是针对变化规律而采取的应对措施。

“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或利,或噎,或小便不利、少腹满,或喘者,小青龙汤主之。”

——病的自然进程中,会有多种不同的表现,提示或许出现的问题,要有预见性。凡事预则立,不预则废。

“问曰:恶寒何故自罢?答曰:阳明居中主土也,万物所归,无所复传,始虽恶寒,二日自止,此为阳明病也。”

——这是对阳明病的进程规律进行总结。

“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒”。

——已发热为知道的发热,未发热是将要出现的发热。如果因为暂时还没发热,就断定不会发热,必然应对起来就没有主张了。千丈之堤,溃于蚁穴,以蝼蚁之穴溃;百尺之室,以突隙之烟焚。岂可因微而不慎哉?

“伤寒脉浮滑,此以表有热,里有寒,白虎汤主之。”与另一条“伤寒,脉滑而厥者,里有热,白虎汤主之。”

——看似矛盾,实则相通,这里先不论病性分属何处,里有寒在前一条只是它的一个表象,是暂时的,病情的变化结果,即将也是里有热。楚国亡猿,祸延林木;城门失火,殃及池鱼。这正是通过预先对病向的分析做出的判断。正是有了这样的判断,才不会先机失所豫,临事徒嗟叹。

“太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。”

——此条论述治疗对病情变化趋势的影响,误治后成为坏病的,病变的方向就极为复杂,各方面因素相互间作用复杂了,就不能以常理来推测病情的进展方向,而要观其脉证,详细诊断,知道出现的问题出在哪里以后,再做处理。后面桂枝汤误用于麻黄汤证的情况,只是举例说明。

“伤寒发热四日,厥反三日,复热四日,厥少热多者,其病当愈;四日至七日,热不除者,必便脓血。伤寒厥四日,热反三日,复厥五日,其病为进。寒多热少,阳气退,故为进也。伤寒六七日,脉微,手足厥冷,烦躁,灸厥阴,厥不还者,死。伤寒发热,下利厥逆,躁不得卧者,死。伤寒发热,下利至甚,厥不止者,死。伤寒六七日不利,便发热而利,其人汗出不止者,死。有阴无阳故也。伤寒五六日,不结胸,腹濡,脉虚复厥者,不可下。此亡血,下之死。发热而厥,七日下利者,为难治。”

——通过对不同的变化进行对比,不但可以提供病情将来的可能性,对预后做出判断。

“咳逆倚息,不得卧,小青龙汤主之。青龙汤下已,多唾口燥,寸脉沉,尺脉微,手足厥逆,气从小腹上冲胸咽,手足痹,其面翕热如醉状,因复下流阴股,小便难,时复冒者。与茯苓桂枝五味甘草汤,治其气冲。冲气即低,而反更咳,胸满者,用桂苓五味甘草汤去桂,加干姜、细辛,以治其咳满。咳满即止,而更复渴,冲气复发者,以细辛、干姜为热药也。服之当遂渴,而渴反止者,为支饮也。支饮者,法当冒,冒者必呕,呕者复内半夏,以去其水。水去呕止,其人形肿者,加杏仁主之。其证应内麻黄,以其人遂痹,故不内之。若逆而内之者,必厥。所以然者,以其人血虚,麻黄发其阳故也。若面热如醉,此为胃热上冲熏其面,加大黄以利之。”

这里说的是一个病从伤寒的相对不稳定状态,转入了相对稳定的杂病,治疗对病情的变化趋势,起至关重要的作用,同时根据药后的见证,相机而处,采取不同的措施治疗,并且警告药的加减要有依据,无依据加减药物,将导致病朝新的不良预期方向发展。这里也提示即要有原则性,也要用灵活性,原则性与灵活性要统一。

见病知源,在伤寒中尤为重要,在杂病中则体现为脏腑关系的协调上。

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